Formulaire d'adhésion

Demande de partenariat

 

 

Le CLUB ----------------------------------------------------------------------------------------

Souhaiterait établir un partenariat avec l’ICAIF, suivant les modalités reprises sur le site www.icaif.be.

 

Pour la livraison d’Aquafauna, nous choisissons une des formules suivantes :  

O   Partenariat comprenant un minimum de 5 abonnements à Aquafauna. Les revues seront livrées individuellement par la poste à nos membres. La liste des noms et des adresses est jointe à la demande.

O   Partenariat comprenant un minimum de 5 abonnements à Aquafauna, livrés en colis, via un des organismes proposés. Ils seront expédiés à l’adresse suivante :

                 Nom :     _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
 

                 Rue, N° : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
 

               Code postal et localité : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _       Pays :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

O Partenariat comprenant un minimum de 5 abonnements à Aquafauna. Les revues seront remises de la main à la main suivant des dispositions prises au préalable.

 

Nom et prénom du représentant du club (contact) après de l’ICAIF :

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Adresse –mail _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _                Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
 

Adresse postale   _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
 

Signature : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
 

Pour tout renseignement complémentaire relatif au prix, s’adresser à Michel L’Hoir  

B 7000 Mons Route d’Eugies, 35                        i.c.a.i.f.m.lhoir@gmail.com

Téléphone +32(0)65 567 848 / portable   +32 (0) 496 464752
 

Les abonnements sont payables sur le compte à vue de l’ICAIF :                          

Format IBAN : BE 95 3600 9648 1458                             BIC : BBRUBEBB

(Pour la France, possibilité de payer par chèque)
 

Mettre en « communication »: le nom du club + le nombre d’abonnements Aquafauna
 

Le partenariat entre le club et l’ICAIF ne sera acté qu’après réception de votre paiement.

Merci d’expédier ce formulaire à :                  Françoise Généreux

B 7160   Chapelle-lez-Herlaimont rue Claire Fontaine, 171 frgenereux@hotmail.com



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